No cal que ens proporcioneu el vostre nom i cognoms si no ho desitgeu, ni tampoc la vostra adreça o e-mail de contacte, però sí que us agrairíem que s’identifiqueu en la vostra relació amb Mutua Universal (com a empresa associada, treballador protegit, empleat de l’Entitat, etc.).
Per enviar aquest formulari necessitareu una connexió a internet.