Non cómpre que proporcione o seu nome e apelidos se non o desexa, nin o seu enderezo ou e-mail de contacto, pero si lle agradeceriamos que se identifique na súa relación con Mutua Universal (como empresa asociada, traballador protexido, empregado da propia Entidade, etc.).
Para enviar este formulario necesitará unha conexión a internet.